Si votre employeur n’a pas déclaré un accident du travail dont vous avez été victime, vous disposez d’un délai de 2 ans à compter du jour de l’accident du travail pour effectuer vous-même la déclaration…
[ Notre article ‘Déclarer un accident de travail‘ ]
Monsieur/Madame/Mademoiselle [Prénom] [Nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Téléphone]
Caisse primaire d’assurance maladie de […]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
Objet : Déclaration d’accident du travail – Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je me permets de vous contacter car j’ai malheureusement été victime le […] d’un accident du travail dans les circonstances suivantes : […].
Les personnes suivantes : […] et […] (indiquez les noms et les coordonnées des personnes ayant été témoins) ont été témoins de cet accident.
Conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale, j’ai immédiatement informé mon employeur, M. […], de cet accident. Toutefois, mon employeur ne m’a pas remis la feuille d’accident et n’a pas effectué la déclaration à la CPAM dans le délai légal de 48 heures pour la raison suivante […].
Toutefois, je conteste cet argument pour le motif suivant : […].
Par conséquent, je vous demande de bien vouloir considérer cette présente lettre comme une déclaration d’accident du travail.
Je suis actuellement en arrêt de travail depuis le […] et ce, jusqu’au […]. Vous trouverez ci-joint les photocopies des justificatifs nécessaires à mon indemnisation.
Je me tiens à votre entière disposition pour toute information complémentaire nécessaire à l’instruction de mon dossier.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date]
[Signature]
Pièces jointes : Photocopies des certificats médicaux et des trois derniers bulletins de paye.
